ДОВЕРЕННОСТЬ

НА ПРАВО ЗАКАЗА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

    ____________________________________________________________

(место и дата выдачи доверенности прописью)

    Я, гр. _______________________________________________________

"__"________ ____ г. рождения, паспорт: серия _______, N ___________,

выдан ________________________________________________________,

проживающая по адресу: ________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю гр. ______________________

____________________________________ "___"_______ ___ г. рождения,

паспорт: серия ________, N ________, выдан _______________________

_____________________________________, проживающую по адресу:

______________________________________________________,  оформить

заказ на муниципальную услугу (выдача справки ________________________) и

получение справки  в администрации Дегтевского сельского поселения Миллеровского района

 Доверенность выдана сроком на ________________________________

                                                                               (прописью)

без права передоверия.

   __________________                                              

               (подпись)